身份证号码：

　　430422198711174450

　　因保管不善将不动产权证[坐落在：衡南县车江镇汇源建材市场C区5栋103室、203室、303室，不动产权证号为：南国用（2016）第08293号，南国用（2016）第08300号，南国用（2016）第08305号]遗失，根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定，权利人声明原不动产权证书（国土使用权证）作废。

　　特此声明。

　　声明人：李松青   

　　2018年10月8日