2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

　　本次事故的直接原因是：老年公寓不能自理区西北角房间给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围易燃可燃材料，造成火灾。由于建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，且吊顶空间整体贯通，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

　　而造成事故的更重要的原因在于，地方政府及相关职能部门失职渎职，安全生产管理混乱，正如调查组所给出的结论，平顶山“5·25”特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

　　事故违法行为分析：

　　1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。

　　（1）违法违规建设、运营。公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队；违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线；未按照国家强制性行业标准要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。

　　（2）日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。公寓没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育；员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。

　　2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。

　　（1）鲁山县民政局日常监管不到位，违规审批许可。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。2010年11月，鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下，不严格履行审批程序，违规通过了康乐园老年公寓审查，并将该审查材料报送平顶山市民政局。2013年12月，鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。

　　（2）平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。2013年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。

　　（3）河南省民政厅督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。

　　3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。

　　（1）鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。

　　（2）鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格，日常监管有漏洞。一是未严格执行相关标准，错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理；对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来，鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查。三是消防安全专项治理行动不扎实，没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。

　　（3）鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。

　　（4）平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。消防监管工作重部署、轻落实。虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中，没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。

　　（5）平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力，指导检查消防工作不实。

　　（6）河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。

　　4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。

　　（1）鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构，2013年，琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房，除行政处罚10660元的决定得到落实执行外，没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正，导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。

　　（2）鲁山县城乡规划局落实法规政策不实，督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自2013年开工建设至事故发生，鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。

　　（3）鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。

　　5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。

　　（1）鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位，未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。

　　（2）鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视，未能有效督促指导，对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。

　　（3）平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位，督促指导安全工作不力。

　　责任追究：

　　事故发生后，鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长，鲁山县民政局原局长，鲁山县公安消防大队大队长等31人被依法追究刑事责任。包括河南省民政厅厅长在内的27人受到党纪、政纪处分。河南省政府向国务院作出深刻检查，河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行了诫勉谈话。

　　安全生产以案说法

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