一、为什么要开展职工医保门诊共济改革？

　　职工医保启动以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金管大病，个人账户基金管小病”。随着经济社会的发展和慢性病的增多，个人账户的局 限性日益凸显。一方面，对健康人群来说，个人账户基金用不了，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。另一方面，对患病人群来说，医保统筹基金不报销门诊费用，一些患者应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，不仅浪费了医疗资源和医保基金，同时，增加了患者费用负担。此外，部分参保人员刷医保卡用医保基金购买生活用品等违规行为时有发生，套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。

　　为解决上述问题，党中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,要求逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,要求在全国统一建立医保门诊共济保障机制。2022年3月，湖南省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》落实党中央国务院决策部署。

　　二、改革后，个人账户的划入标准有什么变化？

　　从2023年1月1日起，参保人的个人账户划入标准发生了变化：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费(本人参保缴费基数的2%)全额划入个人账户；退休人员不再缴纳基本医疗保险费(只缴大病保险参保费),改革前参加职工医保并建立了个人账户的退休人员，按全省统一标准定额划入(75元/月，900元/年),改革前未建立个人账户的退休人员不划个人账户。在职职工和退休人员个人账户基金的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余基金，都仍然可以结转使用和继承。

　　三、如何看待个人账户划入标准的变化？

　　原来由单位缴纳划入个人账户的部分，改革后全部计入统筹基金，用于提高参保人医保待遇，简单来说就是“资金平移，待遇置换”,职工医保不仅有个人账户和普通门诊统 筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策保障。

　　一是提高了门诊共济保障水平。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

　　二是提高了门诊慢特病待遇保障水平。43个病种纳入门诊慢特病报销范围，扩大了门诊慢特病病种范围。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付(详见《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》(湘医保发〔2022〕52号)文件)。从整体来看，门诊慢特病的病种范围较以前有所扩大、待遇保障水平明显提高、统筹基金支出大幅增加。

　　三是提高了住院待遇保障水平。全省统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，提高了报销比例和年度最高支付限额，降低了住院起付线，医保统筹基金年度最高支付限额由以前的40万元提高到了65万元，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。详见《湖南省职工基本医疗保险实施办法》(湘政办发〔2022〕66号)文件。

　　四、改革后，个人账户使用范围有什么变化？

　　个人账户使用范围扩大了，可用于支付下列费用：

　　1.主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

　　2.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　3.各市州可从个人账户统一代扣参保人员参加职工大病保险、长期护理保险等个人缴费。

　　4.可以用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　五、门诊费用如何报销？

　　参保人员在待遇期内凭本人身份证、医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就医，发生的政策范围内门诊医疗费用按规定比例报销，参保人结算时只需要支付个人自付部分。

　　参保人员住院期间不享受职工普通门诊统筹；“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用，普通门诊统筹不予报销。

　　六、门诊费用可以报销多少？

　　一个自然年度内发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准金额累计不超过300元，医保统筹基金年度最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。具体报销比例为：

　　1.医保定点一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；

　　2.医保定点二级医疗机构每次起付标准50元，多次就诊支付标准累计不超过200元。

　　3.医保定点三级医疗机构起付标准100元，多次就诊支付标准累计不超过300元。