因保管不善将不动产权证（房屋所有权证）证号：00019197（房产），地址：衡南县云集镇华苑商贸区遗失，（国土证）证号：南国用（2004）01058号。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定，权利人声明原不动产权证书（房屋所有权、国有土地证、登记证明）作废，并申请补办。

　　特此声明。

　　声明人：刘桂花　　

　　2017年11月14日