身份证号码：43042219781003626X

　　因保管不善将不动产权证[坐落在：衡南县新县城12-3-4号地(兴泰楼C栋)304室，不动产权证号为：南国用(2011)第010369号，南房权证字第18016608号]遗失，根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定，权利人声明原不动产权证书(国土使用证、房屋产权证)作废。特此声明。

　　声明人：刘菊香   

　　2019年6月18日