身份证号码：

　　430422197701250419

　　因保管不善将不动产权证书[坐落在：衡南县三塘镇中泉路（谢素文等3户）101室等，不动产权证号为：南国用（2009）第02698号]遗失，根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定，权利人声明原不动产权证书（国土使用权证）作废，并申请补办。

　　特此声明。

　　声明人：王小平   

　　2018年9月30日