2017年8月10日14时01分，驾驶人冯公浩驾驶河南省洛阳交通运输集团有限公司号牌为豫C88858的大型普通客车，从四川省成都市城北客运中心出发前往河南省洛阳市。出站时，车内共有41人（2名驾驶人、1名乘务员以及38名乘客)。行驶途中，先后零星上下客10人。21时01分，车辆更换驾驶人，由王百明驾驶车辆驶入京昆高速公路，此时车上实载49人。23时30分，当该车行驶至陕西省安康市境内京昆高速公路秦岭1号隧道南口1164公里867米处时，正面冲撞隧道洞口端墙，导致车辆前部严重损毁变形、座椅脱落挤压，造成36人死亡、13人受伤。

　　禁而未止的疲劳驾驶

　　在道路交通事故中，大客车正面撞上高速公路隧道口的情况比较罕见，这也让该事故“原因及性质”一度成为公众和行业关注的焦点。国务院《调查报告》还原了事实真相，事故直接原因直指疲劳驾驶。

　　经查，自8月9日12时至事故发生时，王百明（事发时事故车辆驾驶人）没有落地休息，事发前已在夜间连续驾车达2小时29分。且7月3日至8月9日的38天时间里，王百明只休息了一个趟次（2天），其余时间均在执行成都往返洛阳的长途班线运输任务，长期跟车出行导致休息不充分。此外，现场勘查显示，大客车发生碰撞前驾驶人未采取转向、制动等任何安全措施，显示王百明处于严重疲劳状态。技术鉴定排除了驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾、车辆故障以及其他车辆干扰等因素导致大客车失控碰撞的嫌疑。事故发生前大客车速约为80公里/小时至86公里/小时，高于事发路段限速（大车为60公里/小时），超过限定车速33%至43%，处于超速行驶状态。

　　对疲劳驾驶行为，事故车辆所属的洛阳交运集团不是没有监控措施，按照制度设计，集团下设的客运总公司动态监控中心和分公司动态监控中心，同时承担对车辆违法违规行为的监控、提醒职责。

　　经查，洛阳交运集团动态监控平台未设置分段限速报警阈值，高速公路超速报警阈值统一设置为90公里/小时，动态监控记录显示事故车辆事发前有多次超速报警提示。此外，8月10日18时04分至20时44分期间（车辆由另一驾驶人冯公浩驾驶），动态监控平台共收到豫C88858号大客车疲劳驾驶报警16次，但处理方式仅为平台自动向车辆发送短信提示，未能及时阻止疲劳驾驶行为继续发生。

　　道路究竟有没有问题？

　　对于行业之前关注的问题——路是不是造成这起事故的最主要因素？国务院《调查报告》没有回避，以大量的证据一一指明：事故的“间接原因”包括“现场路面”、车辆质量、企业、安全监管等多个方面。

　　“事故路段施工图设计时间为2000年12月至2002年10月，事故路段的桥隧衔接方式、道路线形、平纵横指标、交通标志及照明设施设置等均符合当时的相关标准规范要求。事发时，桥梁路面与隧道之间没有设置过渡衔接设施。”

　　“2015年2月10日，京昆高速公路1153公里至1172公里路段（包含本次事故地点1164公里867米处）被公安部列为2014年度‘全国十大高危路段’。对此，陕西省公路局于2015年3月20日下发通知，要求陕西高速集团尽快委托具有相应资质的咨询单位，对高速公路事故多发路段认真分析原因，提出切实有效措施消除安全隐患。经查，陕西高速西汉公司于2015年底完成了安全隐患整治工作，但未在事故地点采取治理措施。”

　　“西安公路研究院在2014年西汉高速公路养护中修工程施工图设计时，未按标准设计事发路段加速车道与货车道分界线宽度，没有对事发路段加速车道与货车道分界线宽度是否符合标准开展符合性核查。”

　　《调查报告》显示：事发时，事故现场路面视认效果不良。当晚事发地点所在桥梁右侧的5个单臂路灯均未开启，加速车道与货车道之间分界线局部磨损（约40米），宽度不满足要求(实际宽度为20厘米）。在夜间车辆高速运行的情况下，驾驶人对现场路面的视认情况受到一定影响。

　　车辆座椅受冲击脱落。经对同型号车辆座椅强度进行静态加载试验表明，当拉力超过7000牛顿时（等效车速约为50公里/小时），座椅即会整体脱落。此次事故中大客车冲撞时速超过80公里/小时，导致车内座椅除最后一排外全部脱落并叠加在一起，乘客基本被挤压在座椅中间。

　　漏洞里溜进死神

　　豫C88858此行的时间那么长、行程这么远、一路的漏洞那么多，细细想来，真让人不寒而栗……

　　《调查报告》显示，该起事故中客运管理多个环节出现漏洞，其中存在着事故车辆顶班发车、出站驾驶人与实际驾驶人不符、事故车辆违规办理临时客运标志牌、管理机构违规发放临时客运标志牌、发车手续不全、站点检查不严、跨省沟通协调缺失等多个问题。

　　有关企业安全生产主体责任不落实。洛阳交运集团和四川汽运成都公司没有严格执行顶班车管理、驾驶人休息、车辆动态监控等制度，违法违规问题突出；洛阳锦远汽车站和成都城北客运中心在车辆例检、报班发车、出站检查等环节把关不严，导致事故车辆违规发车运营。陕西高速集团未认真组织开展事发路段的道路养护和安全隐患排查整治工作。

　　地方交通运输、公安交管等部门安全监管不到位。洛阳市、成都市交通运输部门未严格加强道路客运企业及客运站的安全监督检查，对相关企业存在的安全隐患问题督促整改不力；洛阳市公安交管部门对运输企业动态监控系统记录的交通违法信息未及时全面查处；事故车辆沿途相关交通运输部门对站外上客等违法行为查处不力，公安交管部门对超速违法行为查处不力；陕西省公路部门对事发路段安全隐患排查整改不到位的问题审核把关不严。

　　洛阳市人民政府落实道路运输安全领导责任不到位，没有有效督促指导洛阳市交通运输部门依法履行道路运输安全监管职责。

　　不是结果的结果

　　《调查报告》显示，该起事故的责任单位共计17个，分属河南、四川和陕西三省。其中，河南（5家）和四川（8家）的单位主要是道路运输的企业和相关管理部门。陕西（4家）分别涉及道路设计单位、道路运营企业和相关管理部门（其中1家为交警）。

　　事故发生以来，司法机关已对28人立案侦查。其中，公安机关以涉嫌重大责任事故罪立案侦查15人，检察机关以涉嫌玩忽职守罪立案侦查13人。

　　依据《中国共产党纪律处分条例》《行政机关公务员处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，32名责任人员受到不同程度的党政纪处分。事故有关企业及主要负责人受到行政处罚，并被给予内部问责。

　　鉴于河南省对事故发生负有主要责任，陕西省境内5年发生3起特别重大道路交通事故，国务院事故调查组责成河南省、陕西省人民政府向国务院作出深刻检查。

　　安全生产以案说法

　　安全生产非法违法行为

　　举报电话

　　0734—8869036

　　事故现场

　　1月中旬，国家安全监管总局下发《关于陕西安康京昆高速“8·10”特别重大道路交通事故结案的通知》，同时公布的还有国务院调查组所作的《调查报告》。由此，这起全国上下关注的事故最终原因浮出水面，相关处理结果也公之于众。

　　该份1.7万余字的调查报告，是一部警钟长鸣的警示录，从中我们可以看到，在整个道路运输系统之中，安全生产并非轻而易举之事。安全不是简单的标语、口号，那些习以为常的错误细节，那些不以为然的马虎之情，那些心存侥幸的一闪念，那些经不起考验的经验主义……都可能成为死神闪身而入的漏洞。

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　　事发桥面航拍图

　　事发路段航拍图