在驾驶室中酣睡的长途货运卡车司机秦兵，从刺耳的声响中弹坐起来。通过右倒车镜，他看到后面有摇晃的火。那是一团巨大的火球，从车后大约200米处往前快速移动。
匆匆逃出驾驶室后仅十几秒，火球就吞噬了他的卡车。
……
事后，媒体发布消息，发生在河北盛华化工有限公司门前的这场爆燃事故，造成了23人死亡、22人受伤。过火的大小车辆有50台。
元凶是从化工厂气柜泄露出的氯乙烯。一种易燃易爆的有毒物质，没有颜色，蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源即着火回燃。
一
坐落在张家口市的河北盛华化工是当地的支柱企业，隶属于中国化工新材料总公司。其主导产品聚氯乙烯树脂是一种应用广泛的合成材料，生产所需的氯乙烯则是一种易燃易爆的危险气体。
因为生产所需，盛华化工在厂区南侧专门设立了储罐区，共有3台氯乙烯气柜，容积分别为1#5300 m3、2#2500m3、3#2500 m3(未投用)，另有2台氯乙烯球罐(一用一备)，容积均为2000m3。
“11·28”事故当天，由于长期未按规定检修，1#氯乙烯气柜卡顿、倾斜，造成泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。
由于盛华化工还承担着为附近供热的任务，一到冬天就有众多拉煤车来为企业送煤。而卸货验货都需要排队，甚至排非常长的队，大货车就在厂区外的310省道上排队等候。2018年11月28日爆燃事故的最大受害者就是这些司机，在23位遇难者当中，除了3人为附近公司员工，2人为附近村民，剩下的都是货车司机。
二
“11·28”重大爆燃事故现场情况让人感叹，有人说，这样的事故结果甚至还是“不幸中的万幸”——事故发生在夜间，事故发生地点人员比白天少；对面海珀尔新能源科技公司处于试生产期间，事故发生时仅有个别人在场；路边运输车辆运送的是煤炭，没有运送电石等危化品的车辆。若非如此，后果如何，难以想象。
盛华公司厂区2012年完成主体工程，距事发时仅6年时间，而调查组现场勘查时却发现，生产设备腐蚀严重，很多螺钉、法兰锈死，就像一个几十年的老厂，反映出企业对设备管理的疏忽。在盛华公司靠近310省道一侧，企业与省道之间仅有一个栅栏围墙，对于3个几千立方米的储气柜和旁边的氯气球罐而言，一旦发生泄漏，围墙基本等同于无。
氯乙烯气柜是储存氯乙烯的容器，需要定期检维修，国家有关规程上要求它1—2年要进行一次中修，5—6年要进行一次大修，但是盛华化工开工6年来，任何检维修都没有做过。
通过调查，更多的细节指向盛华化工混乱的安全生产管理现状。企业一把手多年未在工厂露面。工人在上班以后玩手机、脱岗等情况非常普遍。工艺管理形同虚设，操作记录流于形式。事故当晚，中控室值班人员在上班期间几乎全在睡觉，DCS系统报警装置声音被关闭，DCS系统报警时中控室无人做出反应。这种情况在化工生产中简直不可想象。
种种迹象表明，这起看似偶然的事故，是由一个个不遵守生产要求，不重视工艺管理、设备管理、现场管理的行为合并起来的必然事件。
三
2019年2月3日，河北省应急管理厅正式发布《张家口“11·28”重大爆燃事故调查报告》。
报告明确指出了盛华化工安全管理混乱、安全投入不足、教育培训不到位、风险管控能力不足、应急处置能力差、隐患排查治理不到位等诸多硬伤，涉嫌违反《安全生产法》《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》《生产安全事故应急预案管理办法》等多项法律法规。
在部门层面。张家口市安全监管局贯彻落实上级文件要求流于形式，存在以文件落实文件的问题，疏于对盛华化工公司的有效监管；监管能力、工作作风弱化，不能有效履行安全生产监管职责。
在党委、政府层面。张家口市委、市政府对上级安全生产工作的部署和要求贯彻落实不到位，对有关部门落实安全生产监管责任组织领导不力。
报告还着重指出，事发后，涉事公司瞒报，误导事故调查。
根据调查结果，本次事故共有40名相关责任人被问责。公安机关对12名企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施，地方政府及相关监管部门层面、企业人员共28人被给予党政纪处分。
四
在安全生产领域有一个著名的海恩法则，它是指：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。它用来说明的是事故背后都是有一定量的积累，且在任何实际操作面前，人的责任心是尤为重要的。而“11·28事故”暴露的安全隐患问题，源头指向的是多方位的责任缺失，指向的是“人祸”。
往者不可谏，来者犹可追。在这样的重大事故面前，相关企业应该好好反省，生产盈利的同时，如何把控安全生产？一次又一次的事故用血的教训告诉我们，安全生产应该摆在首要地位。只有这样，我们才能够不断以更高的要求约束自己、约束员工、约束企业，才能把安全风险尽可能降至最低。安全生产这条路，永远没有终点。