因保管不善将不动产权证[（国有土地权证号：南国用（2003）字第02505号），地址：衡南县三塘镇学堂组2栋401室]遗失。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定，权利人声明原不动产权证书（国有土地证）作废，并申请补办。

　　特此声明！

　　声明人：蒋四清　　

　　2018年11月12日