三高、三低是导致丙肝难以治愈的罪魁祸首

　　王小敏带领的衡阳市第三人民医院肝病介入科二病区团队

　　据统计，近年来，我国乙肝肝细胞癌变疾病有了明显的下降，而继发于丙肝肝细胞癌疾病负担却日趋严重。

　　王小敏解释道，就丙肝病的诊疗现状而言，三高、三低是它最为突出的两大特点，也是导致其难以治愈的罪归祸首。

　　一是发展为慢性肝炎率高（55%-85%)。与乙肝多为急性感染不同，丙肝患者中55%-85%为慢性。王小敏表示，这是由于人体感染病型肝炎病毒后免疫清除反应比较低，易致感染持续性、进展性，由此致慢性化高，如果再加上治疗不及时不规范，慢性丙肝犹如一枚“定时炸弹”，不及早发现、“拆除”，一部分患者会在20年或更长时间内发展为肝硬化，大幅增加肝癌风险。

　　二是症状隐匿，漏报率高。对于大多数人感染丙型肝炎病毒后，由于丙型肝炎病毒本身的特点如体积小、数量一般较少，容易变异等病毒特点，所以感染病毒后早期症状缺如或者轻微，所以大多数人呈现隐秘性感染。

　　“患上丙肝不一定会有临床症状。除了感染HCV初期有轻微症状外，多数慢丙肝患者症状均不明显，只是感到轻微疲劳或纳差等。一方面是由于其高隐秘性，所以使人不容易察觉，导致就诊率低。另一方面是因为人们一般查体并不包括丙肝指标的检测，也是一个不可忽视的原因。“很多患者往往是因为要做手术，术前抽血检查‘感染四项’时发现丙肝；有些人是出现肝硬化查找原因才发现是丙肝感染所致；还有的人是在献血中发现到的。这些都导致很多患者是感染丙肝病毒10余年才得以确诊。”王小敏表示，这就是丙肝被称为是“沉默的杀手”的原因。

　　三是经血液传染比例高。丙型肝炎的常见传播主要是血液，还有性传播和母婴传播等。其中血液传播为最主要的途径，主要通过输血和使用血液制品进行传播，如：注射器、针头和未消毒的医疗设备等，将进行丙型肝炎病毒传播治疗。还有一些公共剃刀、牙刷、纹身、刺耳等也是一种传播方式。对此王小敏强调，输过血及血液制品、静脉毒瘾者、与丙型肝炎患者有密切接触者的三类人群为高危人群，需要及早做筛查。

　　三低包括认知率低、治疗率低就诊率低、规范抗病毒治疗比例低。认知率低方面，相比于乙肝，丙肝在中国仍缺乏规范的公众和患者教育。一项针对全国34个城市500名丙肝患者的《中国丙肝患者认知及治疗现状调研》结果显示，约1/3的患者不知道丙肝可以被治愈；治疗率低就诊率低，由于丙肝处在慢性感染期，一方面由于患者无症状或者轻微症状，患者治疗积极性不高，或者治疗意愿不强，另一方面是非专科医生对该病的了解不全面，认为患者肝功正常就可以不治疗；规范抗病毒治疗比例低，一方面是部分专业医生知识不够全面，部分是患者对药物不能耐受，或者是害怕药物的副作用等。

　　■专家简介：

　　王小敏，主任医师，肝炎学科带头人，衡阳市第三人民医院二病区主任。现任衡阳市医学会传染病及结核病专业委员会主任委员，衡阳市医学会感染病专业委员会副主任委员。1986年大学毕业，一直从事传染病临床、科研教学工作。擅长治疗各种肝病的治疗，尤其是肝腹水治疗，重型肝炎、肝衰竭及并发症；出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征等抢救治疗。

　　慢丙肝治愈的前提——早期诊断，坚持治疗

　　“其实丙肝虽易于漏诊，但相对容易治疗，一旦感染丙肝病毒，它对肝脏的损害就会持续进行。无论患者有无症状，转氨酶是否正常，只要体内携带了丙肝病毒，就应尽快将其清除，不宜拖延。”王小敏称，当前尚没有针对丙肝的疫苗，但只要遵循“早治疗、规范治疗”的原则，丙肝是可以被治愈的。而且每治愈一个患者就意味着减少一个传染源，可见治疗是最有效的丙肝防控措施。

　　王小敏强调，慢性丙型肝炎是导致肝脏疾病进展、肝硬化和肝细胞癌发生最主要的因素之一，而阻断丙型肝炎病毒感染相关肝脏疾病进展的最重要手段是抗病毒治疗。有效的抗病毒治疗可达到病毒的清除，从而给患者带来长期良好的临床结局、提高生活质量和延长生存期。2011年，长效干扰素联合利巴韦林成为丙型肝炎抗病毒治疗的标准方案（PR），可达到75%的治愈率。

　　DAA为PR不适用患者带来生存的希望

　　近日，2017年衡阳市传染病及结核病学术年会暨省级继续教育项目《传染病诊疗新进展培训班》召开。会上，来自衡阳市第三人民医院肝病科主任王小敏发表了《慢丙肝治疗》报告，指出首个覆盖慢性丙型肝炎1、2、3、4、5和6型基因型的口服抗病毒药物索华迪将正式在我国上市，用于与其它药物联合，治疗成人泛基因型及12岁到18岁青少年基因2型和3型丙型肝炎。王小敏表示，我国此前治疗HCV感染主要还是干扰素+利巴韦林的方案，DAA时代的来临是我国HCV治疗的转折；索磷布韦为基础的方案疗效确切，安全性良好，无需检测基线耐药、临床使用方便，肝硬化失代偿患者也可使用，将会为HCV患者带来获益。据悉，以索磷布韦为主的直接抗病毒药物（DAA）治疗方案开创了全球慢丙肝治疗领域新时代，将为中国患者带来安全和高效的治愈选择。

　　丙肝是由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的肝病，是全球共同面临的严峻挑战，主要通过血液传播。据WHO统计，全球丙型肝炎病毒感染率约为2.8%，人数约1.85亿，其中7100万人受到慢性丙肝感染，每年约有39.9万人死于丙型肝炎。截至2015年，我国约有1000万丙肝病毒感染者，是全球感染丙肝人数最多的国家之一。

　　同时，王小敏强调，治疗前，应明确患者的肝脏疾病是否由HCV感染引起，只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型病毒性肝炎患者才需要抗病毒治疗。

　　王小敏指出，长效干扰素疗程长、不良反应明显是导致患者难以坚持治疗的关键。最常见的是像流感一样的乏力、全身酸痛等症状，也有些患者会出现呕吐、高烧不退等更为严重症状。“我就曾经接诊过因反应太大，几度欲中断治疗的患者。”王小敏指出，药物反应的大小与个人体质有关，医生应与患者多沟通，一旦出现这些不良反应积极应对，避免患者随意中断治疗，错失治愈机会。

　　然而，PR方案为人诟病是其禁忌症较多，不适用于同时患有精神疾病、心脏病、肾脏病和肝硬化失代偿的患者。这无疑让这些患者走进了“求生无门”的死胡同。

　　46岁的小王便是这样一位患者。今年，他因消化道出血、呕血被送进了医院，结果一检查发现导致其食道静脉破裂出血的根本原因是肝硬化失代偿。经过医生的询问，他想起自己早在20多年前因胃溃疡大出血被送进当地的县医院进行过输血治疗。经过进一步检查，导致其肝硬化的正是丙肝。王小敏说道，现在能拯救像小王这些无法用PR进行治疗的患者唯一方法就是等待DAA的国内上市。

　　世界卫生组织（WHO）在2016年宣布：直接抗病毒药物（DAA）新型药物的丙型肝炎治愈率达到95%以上，已在其他国家广泛得以应用。“其原理是通过直接抑制病毒复制，达到清除病毒的目的。具有SVR率（持续病毒应答率，治疗效果指标）高、泛基因型、多靶点、低耐药，几乎没有什么禁忌症、治疗反应，适用于各种人群。”王小敏表示，这标志着从此丙型肝炎治疗从PR跨入了DAA时代。

　　据记者了解，曾出现过当前或既往HBV（乙肝）感染的慢性HCV患者，在DAA治疗期间，HBV重新激活相关的肝炎复发事件。对此，王小敏表示，这种事情是存在的，病毒之间的确存在互相压制的情况，一种病毒被“剿灭”了，另一种病毒有可能又卷土重来，但同时患有乙肝和丙肝的患者毕竟是少数，不能因此否定DAA治疗效果与安全。

　　真正值得警惕和关注的是对于现在DAA与各种药物相互作用，毕竟丙肝合并患有心血管、神经系统、内分泌系统疾病的患者在临床上实属多见。“目前已发现，DAA与免疫抑制剂与降脂制剂、PPI制剂等400多种药物之间存在着相互的作用。”王小敏指出，这对医生如何根据患者的实际情况做到个性化治疗提出了很大的要求。

　　今年4月，国家食品药品监督管理总局批准了首个全口服DAA药物在中国上市。在等待着该药物在中国正式开始使用的同时，他呼吁，由于DAA类药物的疗程短、治愈率高，如果能尽快将这类药物纳入医保目录，能够鼓励更多的患者积极主动治疗，让天下再无丙肝成为现实。