因保管不善将不动产权证〔（房屋所有权证）证号：10129195,地址:城北区医学院路12栋104〕遗失，根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定，权利人声明原不动产权证书（房屋所有权证、国有土地权证、登记证明）作废，并申请补办。特此声明。

　　声明人：许叙成  

　　2019年4月19日