身份证号码：

　　430404196510140535

　　因保管不善将不动产权证（房屋所有权证证号：衡房权字第014165号，地址：城北区商业新村147号101）遗失，根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定，权利人声明原不动产权证书（房屋所有权证、国有土地权证、登记证明）作废，并申请补办。

　　特此声明。

　　声明人：周华生  

　　2018年6月5日