■刘   臻

　　老陈是一名有着20多年糖尿病病史的“老糖友”。近5年来，他总是无诱因地反复出现凌晨低血糖发作，血糖3—4 mmol/L，空腹及餐后血糖更是居高不下。为此，老陈已先后换用过几乎市面上所有的胰岛素剂型，无奈血糖波动仍很大。监测空腹血糖 13—15 mmol/L，餐后 12—20.5 mmol/L， 每周出现 2—3 次无时间规律低血糖发作，测血糖 3—4 mmol/L。

　　为此，万般无奈的他来到衡阳市第一人民医院就医。“老陈是典型的脆性糖尿病。针对这类患者治疗，我们主张首先对其进行糖尿病教育及心理干预，让患者饮食、运动维持一个较规律的水平，减轻其心理焦虑。”衡阳市第一人民医院内分泌科、老年（干）科科主任、副主任医师陈光美给患者提出了每日主食约5两，饭后规律活动的建议。并建议对其进行全日多点血糖监测，尤其是夜间 2—3 点的血糖监测，启用胰岛素泵治疗，口服药物加用二甲双胍及西格列汀等治疗。

　　经过一系列调整，老陈终于走出了血糖居高不下的“怪圈”，血糖控制良好性及平稳性明显改善，出院前复查胰岛功能（空腹及餐后C肽水平）也有所恢复。

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　　脆性糖尿病患者

　　当心低血糖昏迷

　　大多数人都知道糖尿病分1型和 2型，但对于这种令医生费心、患者烦心的脆性糖尿病，恐怕知道的不多。

　　陈光美表示，“脆性糖尿病”又称“不稳定型糖尿病”，是指病情极不稳定、血糖波动范围大且难以控制，以及容易发生酮症酸中毒和低血糖的一类糖尿病。 其实，脆性糖尿病并不是一种新类型，而是根据临床特点来命名的。 以往大多将“脆性糖尿病”归于1型糖尿病，而事实上也可见于某些胰岛功能近乎衰竭的2型糖尿病晚期患者。

　　脆性糖尿病最显著的症状就是：血糖波动大。主要原因是患者残存胰岛β细胞数量逐渐减少甚至接近损耗殆尽，加之治疗措施不当、长期血糖控制不良等致使内源性胰岛素极度匮乏；另外，患者往往同时伴随胰腺α细胞功能（即分泌胰高血糖素的能力）降低。如此一来，患者的血糖调控完全依赖于外源性胰岛素，而不受自身血糖浓度的反馈调节。因此，很容易出现血糖忽高忽低、大幅波动的现象。脆性糖尿病患者胰岛功能极差或完全衰竭，此时病情极不稳定，即便是在饮食量、运动量和胰岛素剂量不变的情况下，血糖也会出现没有缘由的显著波动。

　　研究表明，血糖大幅波动比单纯性的持续高血糖对内皮细胞的损害更严重，如能加速动脉硬化，导致心血管和神经系统慢性并发症的发生风险显著升高，致死和致残的风险显著增加。脆性糖尿病易发生反复无症状性低血糖，导致患者的大脑认知功能严重受损。如果持续时间较长的低血糖昏迷不能够被及时发现，甚至有生命危险。   

　　另外，反复高血糖和低血糖无规律的交替发生，会使患者的生活质量和情绪受到严重影响，情绪也随之波动，甚至有的会因此而患上焦虑症或抑郁症，不能很好地遵照医生的指导来进行饮食控制和胰岛素注射。

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　　“脆性糖尿病”治疗主要依靠胰岛素

　　由于“脆性糖尿病”患者胰岛功能极差，机体对外源胰岛素十分敏感。当血糖升高时，稍稍增加一点胰岛素注射剂量就发生低血糖；而血糖下降时，稍稍减少一点胰岛素剂量，血糖又明显升高。“因此，脆性糖尿病的血糖管理和治疗是一个非常棘手的难题，无论是日常饮食还是药量调整都需格外谨慎。”陈光美指出，由于存在严重低血糖的风险，因此，强化控制并不是其目标，其目标是在患者无症状的情况下尽可能防止严重的高或低的血糖，并尽可能减少慢性并发症的发生。

　　“脆性糖尿病”的药物治疗主要依靠胰岛素强化治疗，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法，即三餐前注射超短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素，有条件的还可以选 择“双 C”疗法。该疗法就是将动态血糖仪（CGMS）和胰岛素泵（CSII）联合用于脆性糖尿病的治疗。必要时，也可考虑加用某些口服降糖药(如二甲双胍及胰岛素增敏剂等)同时，调控过程中也需注意对血糖控制不宜过严，胰岛素调幅不宜过大，以防止低血糖或血糖的大幅波动。

　　脆性糖尿病患者在生活上应从加强健康管理开始，确保血糖变动的平稳。首先饮食应定时定量，少食多餐，最好每天保证3次正餐，3次加餐，加餐以小点心为主；其次适度规律锻炼，固定每日的运动时间及运动量，血糖控制不良时需暂停运动；再者要保持良好的睡眠和心态， 避免疲劳和情绪波动；最后也是最重要的是加强血糖的监测，尽可能多地了解血糖波动的原因及规律， 定期全日多点血糖监测，尤其是夜间 2—3 点的血糖监测，有条件者可接受动态血糖监测。

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　　司机等特殊职业的糖友该如何有效控糖

　　国外曾有调查研究显示，有近1/3的交通事故发生在糖尿病司机身上。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者（特别是1型糖尿病患者）驾车存在较大的安全隐患，特别是在低血糖状态下驾车，其危险程度丝毫不亚于酒驾。

　　为何糖尿病患者驾车风险较高？陈光美解释道，因为血糖是人体最直接的能量来源，而大脑是人体能量需求量最大的器官。当糖尿病患者因为各种原因（不规律饮食、运动过度、药物剂量大等）出现低血糖时，会首先影响大脑，可发生意识朦胧及定向力、识别力丧失，嗜睡、双手震颤等，严重者出现抽搐和昏迷。而糖尿病患者非常容易合并心脑血管疾患，当突发心脑血管疾病（如：心梗、脑梗、脑出血时同样可以出现大脑功能受损），如患者刚好在驾车，后果则不堪设想。

　　为避免风险，开车前该做何准备？有一些基本准则需要遵从：1.上车前测血糖，确保血糖在8.5mmol/L左右，如血糖太低不要上车，先吃15克碳水化合物（比如2—5个葡萄糖片、50%的高糖2支、3—5颗牛奶糖或硬糖、3—4块饼干等），等15分钟后再检测血糖。2.做好在车里存放一些健康零食的计划，确保在长途外出时，能获得足够的补给。3.按时测血糖：如长途出行，每隔2小时或4小时就测一下，确保血糖稳定。

　　在司机岗位的患者则应定期（半年左右）到医院检查身体，如果血糖忽高忽低、极不稳定，或存在影响驾驶安全的慢性并发症（如视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足、无痛性心脏病等），应调离驾驶员岗位。

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　　稳定餐后血糖，早餐需这样吃

　　早餐是人一天中最重要的一餐饮食，一顿好的早餐能够为人体开启新一天正常的新陈代谢，让人精力充沛。而对于糖尿病患者而言更是如此，早晨起床后血糖容易波动，这时如何安排早餐就非常关键。在早餐食物类型选择的原则上，应该要包括谷物、肉类、奶类/豆类以及蔬菜水果四类。

　　谷物主要为身体提供碳水化合物，全麦面包和麦片是非常好的选择，它富含膳食纤维，升糖指数低，相比米粥等有较强的饱腹作用，且太稀的粥不适合糖尿病人；肉类的选择上可以选择瘦肉或鱼肉，能够给人体补充优质蛋白，除此之外还可以适量增加一个鸡蛋；不加糖的牛奶、豆浆都是早餐非常好的饮品，富含丰富的钙物质和优质蛋白；蔬菜和水果也是不可少，提供的膳食纤维能够促进肠道的蠕动，有助于肠道对营养物质的吸收。

　　陈光美表示，糖友们可以按照设计的饮食方案，定时、定量摄入营养全面均衡的食物，一定要控制总热量，这样既能使病人生活和工作的热量需求得到满足，又可以使体重接近正常（即使胖的人减重，使瘦的人增重至标准体重），从而加强机体对胰岛素的敏感性，减少胰岛细胞的压力。